1. 氏名を教えてください（必須）*

2.生年月日（必須）*

3.郵便番号

4.電話番号（必須）*

5.メールアドレス または LINE ID（必須）*

6.会社名（直近の在籍会社）

7.退職日（予定）

8.以下はサービスをご利用頂くにあたり今のご希望をお伺いするものです。後日変更頂いても大丈夫です。ご安心ください。複数回答可（※以下は特に個人情報に配慮してサービスを提供します）
精神・メンタル面の相談私生活での悩み・お困り事の相談就職・再就職活動の進め方についての相談やアドバイスキャリアコーチング（キャリアの振り返り、強み、転職方向性の検討）履歴書、職務経歴書の作成支援求人情報の提供や提携人材エージェントの紹介面接対策アドバイスやロープレ求職活動を進める中での個別相談やモチベーションサポート

9.上記いずれかのサービスにチェックされた方にお聞きします。専門のソーシャルエージェントとの初回ミーティング場所・方法についてご希望をお知らせください ※新型コロナウイルスの感染予防を重視して行います。複数回答可
オンラインミーティング鹿児島県鹿屋市産業支援センター2階　面談室電話その他

10.ミーティング日程について
ご希望のミーティング日程をお知らせください。初回は所要時間は30分〜1時間を予定しています。
記載例）第１希望：●月●日●●時～　／　第２希望：●月●日●●時～　／　第３希望：●月●日●●時～
※担当者の日程が合わない場合は大変申し訳ございませんが再度調整をお願いいたします

11.その他ご質問・連絡方法・時間指定などありましたらご記載ください

12.個人情報の取り扱いについてご確認ください（必須）

●個人情報取得について
退職リスタート株式会社の再就職支援・キャリアサポートサービスを利用する貴殿に関する個人情報をご提出頂くこととなります。そのお預かりした個人に関する情報の取扱について、次のように管理し、保護に努めて参ります。

１．個人情報とは
個人情報とは、個人に関する情報であり、氏名、生年月日、住所、電話番号、FAX 番号、電子メールアドレス、 画像等、個人を識別できる情報を意味します。

２．個人情報の取得及び利用目的
当社は利用者から取得した個人情報は下記に示す弊社のサービスの目的で利用することとし、それ以外の目的に利用することは一切ありません。
・ 利用者を識別するため、氏名、電話番号、メールアドレス等の情報を利用いたします。
・ ご利用に関するお問合せへの返答や、面接日時等のご連絡を行う際に、電話番号、メールアドレス、住所等の連絡手段の情報を利用します。
・ 以下の場合を除いて、利用される方の個人情報は利用者の同意を得ず第三者に開示・提供することはございません。
A．法令の定めに基づく場合
B．人の生命、身体または財産の保護のために必要であって、ご本人様の同意を得ることが困難である場合(例…人命救護活動時など)
C．国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が、法令の定める事務を遂行することに協力する必要があり、ご本人様の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼす恐れがある場合（例…犯罪防止やその捜査強力要請に応じる時など）

３．個人情報の管理方法
お預かりいたしました個人情報は当社にて厳重に管理いたします。

４．個人情報の開示・訂正・削除について
当社が保有する貴方の個人情報について、開示を請求することができます。また、開示の結果、個人情報の訂正・削除を請求することもできます。貴方ご自身の個人情報の開示・訂正・削除を請求される場合は、下記連絡先にてご対応いたします。なお、本手続にあたり、貴方が本人であることを確認させて頂きます。

５．個人情報提供についての同意の確認
貴方から以下、送信ボタンを押して頂いたことで、上記１～５について同意を得たものとします。